醫(yī)案記錄
患者姓名：許某 性別：男 出生日期：1975、7
主訴：咳嗽，咳吐鮮血半天
現(xiàn)病史：患者1年前病起干咳，初以為嗜煙所致，未予重視，半年來自覺形體漸瘦，精神疲乏，仍沒有認真診治。近因參加勞動，咳嗽等癥加重。昨天下午突然頭暈心慌，咳嗽頻作，吐出鮮血數(shù)口，經(jīng)醫(yī)生給注射“安絡(luò)血”后，今來院診治?，F(xiàn)咳嗽痰少，痰中偶有少許血絲，自覺手足心熱，心煩微渴，睡后汗出，大便干結(jié)，X線透視診斷為“右上肺結(jié)核”。舌質(zhì)嫩紅，苔薄黃少津，脈細數(shù)。
既往史：既往體健，無重大疾病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認肝炎、結(jié)核傳染?。环裾J藥物及食物過敏史。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
體格檢查：T38.5°P94次 /分， R19次 /分BP135/80mmHg
患者中年男性，神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心率P94次 /分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門直腸外生殖區(qū)未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢皮膚無凹陷。
輔助檢查：X線透視診斷為“右上肺結(jié)核”。
中醫(yī)診斷：肺癆
證候診斷：陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)
西醫(yī)診斷：肺結(jié)核
治 法：滋陰清肺，佐以止血
處 方：百合固金湯加減
藥物:生地30克，百合15克，玄參 12克，麥冬10克，當歸10克，地骨皮10克，丹參10克，仙鶴草12克，田三七2克，桔梗6克，甘草5克。
并配合鏈霉素、雷米封等抗結(jié)核藥治療。
復(fù)診：半個月后復(fù)診，訴未再咯血，低熱、盜汗、心煩等癥顯著減輕，但仍疲倦、微咳。藥已對癥，仍宗前法。原方去三七、仙鶴草，加淮山藥、陳皮，并囑戒煙酒，忌辛辣，堅持抗癆治療，以病愈為期。
心得體會：
患者起病緩慢而病程已1年有余，形體消瘦，神疲乏力，故一般應(yīng)屬虛證范疇。低熱、盜汗、心煩、手足心發(fā)熱、便結(jié)、舌嫩紅、苔薄黃、脈細數(shù)是為陰虛生內(nèi)熱之癥。西醫(yī)確診為，且久病咳嗽，咳吐鮮血，乃知肺家損傷，故辨證為陰虛內(nèi)熱，灼傷肺絡(luò)，治以滋陰清肺，佐以止血。張景岳說：“陰虛者，水虧也。”故陰虛證一般是指精、血、津液等整個陰液的不足，同時陰液虧虛，則陽氣偏亢，所以其臨床表現(xiàn)一般有消瘦、盜汗、潮熱、顴紅、五心煩熱、咽干、便結(jié)、尿黃、舌紅少苔及脈細而數(shù)等一系列“陰虛內(nèi)熱”的證候。肺陰虛證除有一般陰虛見癥之外，以干咳、痰少，或痰中帶血，聲音嘶啞等為特點。“肺陰虛”應(yīng)特別注意與“燥邪犯肺”’加以區(qū)別，二者雖然均有干咳無痰或痰少而粘等共同臨床表現(xiàn)，但前者多為久病，屬內(nèi)燥，后者多為新感，屬外燥。從癥狀、治療來分，前者尚有潮熱、盜汗、顴紅、脈細數(shù)等陰虛火旺之癥，其治療以滋陰降火為主，如百合固金湯之類，藥性多屬滋膩重濁，后者常兼惡寒，發(fā)熱，頭身痛，脈浮等表證的癥狀，所以治療不但要清肺潤燥，還要佐以解表，如桑杏湯等，藥較輕清而有生津之力。至于外燥轉(zhuǎn)內(nèi)燥者，證變治亦應(yīng)變，宜靈活視之。
